Что почитать: свежие записи из разных блогов

Категория: медицина

Любава21, блог «Доклады по работе»

СД (доклад+презентация+мои комментарии)

14 ноября - всемирный день борьбы с диабетом. Ежегодно проводится неделя диабета, приуроченная к этому дню, в рамках которой проходят школы здоровья, различные образовательные мероприятия, в том числе среди врачей. Таким небольшим образовательным мероприятием и будет мой доклад. Я не буду останавливаться на этиологии, патогенезе, распространенности. Я постараюсь сделать акцент больше на практические особенности, которые нужны как терапевтам, так и другим узким специалистам.

В первую очередь напомню, что существует сд тип 1, тип2, гестационный СД и различные другие виды диабета. Однако, поскольку тактика ведения при них такая же, как при 1 или 2 типе, не буду на них останавливаться. СД тип 1 и 2 это разные заболевания, обусловленные разными причинами, но проявляющиеся одинаково – повышением сахара крови. Тем не менее тактика ведения этих пациентов отличается, поэтому разберем их отдельно.

 

Сахарный диабет тип 1

Сахарный диабет тип 2

Гестационный сахарный диабет

Другие формы диабета: (генетические дефекты инсулина и /или его рецепторов, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, эндокринные заболевания: синдром Иценко — Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома, диабет, индуцированный лекарствами генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.

 

Сд тип 1 – абсолютная инсулиновая недостаточность. Проявляется яркой клиникой, быстрым течением (пациент может сказать, когда все началась, обычно от нескольких недель до нескольких мес), прогрессирующим ухудшением состояния, высокой гипергликемией и наличием кетоновых тел в крови и моче.

 

Сахарный диабет 1 типа - это эндокринное заболевание, главным диагностическим критерием которого является хроническая гипергликемия, вследствие абсолютной недостаточности выработки инсулина бета – клетками поджелудочной железы.

Клинические проявления: жажда, полиурия, снижение веса, сухость кожи и слизистых, прогрессирующая слабость, сонливость, вялость вплоть до сопора или комы.

 

Хочу обратить ваше внимание, что причиной образование кетоновых тел крови и как следствие мочи является абсолютная инсулиновая недостаточность.

 

Диагностика сд типа 1 основывается на клинике (яркая клинка с прогрессирующим течением, признаками кетоза), высокая гипергликеми 10-15-20, наличие кетоновых тел в крови и моче. В нашей рн не определяются кетоны крови, только мочи. Поэтому мы не можем выставить диагноз кетоациадоз (кето – кетоны крови, ацидоз – сдвиг рн крови к кислую сторону). Можно выставить кетоз на основании клиники и кетонов мочи и ацетонурию при наличие ацетона и отсутствия клиники.

 

Клиника (яркая клиника, относительно недавнее начало, быстрое прогрессирование)

Высокая гипергликемия

Наличие кетоновых тел в крови и моче

 

Впервые выявленный сахарный диабет первого типа часто протекает с кетозом, поэтому является экстренным состоянием и нуждается в быстром реагирование. При обращение пациента с яркой клиникой необходимо выполнить анализ крови на сахар и ацетон мочи сито!. Если пациент жалуется на слабость и вялость лучше отправить с ним санитарку. Если у пациента выраженная слабость, сонливость, потеря сознания, запах ацетона – отправить в приемный покой сразу без анализов. При подтверждение диабета сахаром и при наличие ацетона крови – экстренная госпитализация в то. Я не буду рассказывать тактику снятия кетоза, этимзанимается стационар. Ваша задача – вовремя направить. После выписки пациент возвращается к вам. Желательно направить его в ккб, впервые выявленный сд типа 1 является показанием для госпитализации к эндокринной отделение ккб. Однако назначить базис болюсную-терапию необходимо сразу.

 

Cito определение сахара крови и ацетона мочи

При клинике кетоза и наличие ацетона в моче (3-4 креста или 1,5 ммоль/л) экстренная госпитализация в терапевтическое отделение

После стабилизации состояния – назначение базис-болюсной инсулинотерапии

Консультация краевой больницы

 

Несколько моментов на которые следует обратить внимание. При отсутствии эндокринолога диагностикой и лечением занимается терапевт.

Возраст не является диагностическим критерием. Если к вам явился пациет даже пенсионного возраста, но с клиникой и кетозом, выставляем тип 1 и действуем, как с типом 1. Дальше всегда можно изменить диагноз и уточниться. Необходимость госпитализации определяется кетонами крови.

 

При отсутствии эндокринолога диагностикой и лечением занимается терапевт

СД тип 1 чаще развивается в молодом возрасте, однако не всегда. Возраст не является диагностическим критерием

В сомнительных случаях действуем как с диабетом типа 1

 

СД тип2 это относительная инсулиновая недостаточность, в основе которой лежит инсулинорезистентность. Как правило имеет скудную клинику или не имеет вообще. Проявляется последствиями хроничесакой гипершликемии (зуд половых органов у женщин, снижение иммунитета, частые гнойничковые и воспалительные заболевания) или проявлением осложнения (снижением зрения, боли в ногах, онемение стоп, язвочки на стопах). Имеет длительный анамнез, наследственную предрасположенность, ряд факторов риска (ожирение, гиподинамия). Чаще всего выявляется случайно при мед осмотрах, плановых обследованиях или при обращение по поводу осложнений (к окулисту, гинекологу, хирургу).

 

Метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, развивающейся в результате нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей (ВОЗ, 1999 год).

 

Поскольку с этими пациентами имеют дело все, в том числе доврачебные кабинеты (онкоскрининг, ВД), терапевты, хирурги, гинекологи, напомню нормы сахара крови.

 

Капиллярная кровь

Натощак (8 часов голодания) 3,3-5,5 ммоль/л

После еды (через 2 часа) 3,3-7,8 ммоль/л

 

Венозная кровь

Натощак (8 часов голодания) 3,3-6,1 ммоль/л

После еды (через 2 часа) 3,3-8,1 ммоль/л

 

Если к вам обратился пациент с повышенным сахаром крови нужно:

Уточнить, сдан ли сахар натощак

Сдан сахар из пальца или из вены

Собрать жалобы и анамнез

Обратить внимание на возраст и вес пациента

Выполнить контрольный анализ крови

 

Поскольку при сахарном диабете второго типа нередко не бывает клинических проявлений, диагноз выставляется по уровню сахара крови.

Критерии диагностики сахарного диабета типа 2

Натощак Или через 2 часа после ПГТТ Или случайно

Капиллярная кровь ≥ 6,1 ≥ 11,1 ≥ 11,1

Венозная кровь ≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1

 

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за

исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

 

Таким образом для постановки диагноза диабет необходима два анализа выполненных в разные дни выше диабетического значения. При наличие ярких клинических проявлений достаточного одного анализа. Так же диагностическим критерием является гликированый гемоглобин. Уровень больше 6,5. При наличие гликир гемоглобина выше 6.5 можно выставить диагноз диабет и без определения сахара крови, однако анализ должен соответствовать стандартам. В нашей рб определение гликированого гемоглобина не проводится. Еще один момент, на который хочу обратить внимание это сахар мочи. Не является диагностическим критерием и не влияет на тактику ведения пациента и не является необходимым. Определения ацетона в моче при явном диабете второго типа, без клиники кетоза также не является необходимым.

 

Особенности диагностики

СД типа 2 не является острым состоянием и как правило не нуждается в экстренной госпитализации и консультации ККБ

Диагноз диабет может выставить как эндокринолог, так и терапевт

Для диагностики необходимо два анализа, выполненных в разные дни с учетом времени сдачи анализа

ПГТТ выполняется при пограничном анализе сахара

При первичном анализе сахара выше 6,1 повторно выполняется обычный тощековый сахар

Нагрузка едой не показательна и не проводится. В случает пограничного сахара проводится ПГТТ

Перед повторным анализом сахара диета не назначается

Повторный анализ выполняется в течение нескольких дней

Сахар мочи не является диагностическим критерием и не определяется

Ацетон мочи определяется при наличие клиники кетоза

 

Тактика ведения пациента с впервые выявленным СД 2

Пациент берется на Д-учет

Пациенту необходимо сообщить, что у него сахарный диабет и он нуждается в наблюдение

Лечение назначается сразу

Основа лечения: диета с ограничением быстроусвояемых углеводов и жиров и посильные физические нагрузки

Медикаментозная терапия

 

Подробная тактика веденя пациентов с СД, диагностика, диагностика осложнений имеется в методичке «Алгоритмы специализированной помощи пациентам с сахарным диабетом» под редакцией Дедова. Ее можно взять у меня, найти в интернете или в журнале Сахарный диабет.

Любава21, блог «Доклады по работе»

Остеопороз

План:

1. Что такое остеопороз?

2. Почему остеопорозу уделяют так много внимания?

3. Почему развивается остеопороз?

4. Факторы риска.

5. Как заподозрить остеопороз?

6. Лечение остеопороза.

7. Профилактика переломов.

 

Что такое остеопороз?

Хронически прогрессирующее заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костей, усилением хрупкости, снижением прочности кости и повышением риска переломов.

 

Почему остеопорозу уделяют так много внимания?

По данным НЦАГиП РАМН частота первичного остеопороза в развитых странах составляет 25-40%. К 70-летнему возрасту 40% женщин имеют в анамнезе не менее одного перелома, обусловленного остеопорозом. Частота же костных переломов у женщин 50-54 лет возрастает в 4-7 раз в сравнении с мужчинами аналогичного возраста.

 

Почему развивается остеопороз?

Любая ткань организма имеет процесс регенерации. Это значит, что образуются новые клетки, а старые при этом отмирают. При остеопорозе этот процесс сдвигается в сторону катаболизма, то есть разрушается больше клеток, чем образуется. Кость становится менее плотной и может сломаться от небольших нагрузок.

 

Факторы риска

Генетические:

*принадлежность к европеоидной или монголоидной расе;

*наличие остеопороза, патологических переломов и/или переломов шейки бедренной кости и позвонков у близких родственников;

*пожилой и преклонный возраст (старость);

*женский пол (риск остеопороза для мужчин в три раза меньше, чем для женщин);

*низкий вес (до 56 кг европеоидные женщины и до 50 кг азиатки, до 70 кг мужчины обеих рас);

*критический рост (для женщин выше 172 см, для мужчин — 183 см);

*хрупкое телосложение (субъективно);

*большая длина шейки бедренной кости относительно диафиза;

 

Эндокринологические:

*любой гормональный дисбаланс;

*ранняя менопауза (постовариэктомическая в том числе);

*позднее менархе;

*периоды аменореи в анамнезе до менопаузы;

*все виды бесплодия

 

Обусловленные образом жизни

*табакокурение;

*злоупотребление алкоголем (алкоголизм);

*адинамия, недостаточная физическая активность (уменьшение стимуляции наращивания костной массы мышечной системой);

*избыточная физическая нагрузка;

*длительное парентеральное питание;

*алиментарный дефицит кальция (недостаток минерала в пище или нарушение его всасывания);

*гиповитаминоз D (недостаток витамина в пище или проживание в северных регионах).

 

Факторы, обусловленные сопутствующей патологией:

*эндокринной (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет, синдром Кушинга, первичный гипогонадизм, болезнь Аддисона);

*системы крови и органов кроветворения (лейкоз, множественная миелома, лимфома, пернициозная анемия);

*системными аутоаллергиями (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полимиозит, системная красная волчанка и др.);

*системы пищеварения (нарушение абсорбции);

*хронической почечной недостаточностью;

*состоянием после трансплантации органов.

 

Факторы, обусловленные длительным приемом медицинских препаратов:

*глюкокортикоидов (в перерасчете на преднизолон ≥ 7,5 мг в сутки полгода и более);

*тиреоидных гормонов (L-тироксин и др.);

*антикоагулянтов (прямые, непрямые);

*противосудорожных средств (фенитоин и др.);

*лития;

*для лечения опухолей (цитостатики, цитотоксины);

*метатрексата, циклоспорина А;

*антибиотиков тетрациклинового ряда;

*фосфат-связывающих антацидов;

*агонистов и антагонистов гонадотропного гормона и его рилизинг фактора.

 

Как заподозрить остеопороз?

Ранние симптомы остеопороза:

*ломота, ноющая болезненность в костях, особенно при смене погоды;

*развитие пародонтоза и изменение ногтей;

*быстрая утомляемость, эпизоды учащенного сердцебиения;

*раннее появление седых волос;

*судорожные сокращения мышц голеней по ночам, особенно у женщин.

Признаки остеопороза:

*Ощущение утомляемости мышц спины, тупые боли, особенно в области наибольшей деформации позвонков. Иногда они приобретают приступообразный характер.

*Ограничение подвижности позвоночника за счет рефлекторно-защитного спазма мышц спины.

*У женщин признаком остеопороза является сколиотическое искривление с прогрессирующим ограничением подвижности.

*Сутулость - «поза просителя», нарушение осанки и роста на 5 см в течение нескольких лет, особенно при переломах позвонков в среднем грудном отделе.

*Мало травматические переломы

*Формирование «старческого горба».

*Мелкие складки кожи по боковым поверхностям живота.

 

Лечение остеопороза:

Любые лекарственные средства для нормализации кальциево-костного обмена подбираются и назначаются только врачом. Бесконтрольный прием витамина Д, стимуляторов остеогенеза, опасен отложением солей кальция в мягких тканях и органах с поражением сосудов, сердца и почек. Особого контроля требует лечение детей (витамином Д), поскольку неправильные дозировки могут отражаться в отдаленном будущем на здоровье детей. Также не безопасно несбалансированное применение аналогов гормонов.

 

Профилактика переломов:

*организация безопасного жилья и бытовых условий (ковры, мебель, одежда, освещение, очки);

*проведение занятий гимнастикой и лечебной физкультурой для укрепления силы мышц конечностей;

*корректировка медикаментозного лечения с уменьшением рисков побочных эффектов;

*прием препаратов для лечения остеопороза, анемии;

*пополнение запаса других витаминов и минералов, необходимых для скелета;

*коррекция питания с увеличением в питании процента кальцийсодержащих и содержащих витамины продуктов.


Лучшее   Правила сайта   Вход   Регистрация   Восстановление пароля